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お申し込み後、作成したお見積書を郵送にてお送りいたします。

お申し込みフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。
※内容のご確認のため、担当スタッフよりお電話させていただく場合があります。
※週末など休業日の関係で、ご返送にお時間を要する場合がございますので、ご了承ください。
※築40年以上もしくは築年不明の場合、引受条件や引受可否の事前照会が必要となります。お手数ですが、お電話にて見積依頼をお願いいたします。
 状況によってはお引き受けできないで場合もございます。あらかじめご了承ください。

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  • 平方メートル
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  • 大人  名   子ども(18歳未満) 
  • 世帯主 

<現在の加入状況>

現在、火災保険に加入していますか?
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その保険の保険期間はいつからいつまでですか?

  • 【保険開始日】
      年  月 
  • 【保険終了日】
      年  月 
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  • 建物 万円  家財 万円
  • (賃貸の方)借家人賠償責任 万円
過去5年以内に火災保険の保険金請求をしたことはありますか?
請求された方はその事故内容をご記入ください。
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耐火・耐震・免震などの確認書をお持ちの場合は、その内容をご記入ください
また、組合員住所と火災保険を掛けたい住所が異なる場合は、保険を掛けたい対象住所をご記入ください。
その他、ご要望がありましたらご記入ください。

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