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(自動車保険・火災保険)

自動車保険お見積もりフォーム

自動車保険のお見積もりをオンラインで承っています。
お申し込み後、作成したお見積書を郵送にてお送りいたします。

お手元に現在ご加入中の保険証券、車検証をご準備いただき、お申し込みフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。
※内容のご確認のため、担当スタッフよりお電話させていただく場合があります。
※週末など休業日の関係で、ご返送にお時間を要する場合がございますので、ご了承ください。

お申込者について

お名前必須
フリガナ必須
所属生協(ひとつ選択)必須
組合員番号 ※生協組合員の方のみ
郵便番号必須
住所必須
  1. 都道府県 
  2. 市区町村 
  3. 丁目番地 
電話番号必須
※日中ご連絡がつきやすいものをご記入ください。
メールアドレス必須
確認のためもう一度必須

お見積もり内容

■お申し込み区分


■新しく自動車保険に入る方はお答えください

同居の親族で他に車があり、その自動車保険の等級が11等級以上である

■すでに他の自動車保険にご加入の方はお答えください

現在お入りの自動車保険についてご記入ください

保険会社名
等級
事故有係数適用期間
保険期間
  • 平成 日 〜 平成
上記、保険期間中に自動車保険を使った事故の有無

※「あり」の場合はお電話でお見積りをご依頼ください


■お車を主に運転する方についてご記入ください

生年月日
性別
免許証の色

■補償の対象となる運転者を限定しますか?


※「同居の家族に限定」、「夫婦に限定」の方はお答えください

そのお車を運転される最も若い方の年齢

■保険の対象の自動車についてご記入ください

車名
型式 ※車検証をご確認下さい。 例:LA600S、M900A、JF1等
初度登録年月(初度検査年月) ※車検証をご確認下さい。
  • 平成
車台番号 ※車検証をご確認下さい。
お車の使用目的

■ご希望の補償内容をご記入ください

※現在お入りの自動車保険証券を参考にご記入ください
※対人・対物補償は無制限でお見積もりいたします

人身傷害
搭乗者傷害
車両保険
弁護士特約

■ご希望の保険会社、保険料の支払い方法をお選びください

※ご希望の保険会社が特にない方はチェック不要です

ご希望の保険会社
保険料支払い方法

■訪問による説明を希望されますか?

※ご希望の場合は担当者より連絡させていただきます


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