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自動車保険お見積もりフォーム

自動車保険のお見積もりをオンラインで承っています。
お申し込み後、作成したお見積書を郵送にてお送りいたします。

お手元に現在ご加入中の保険証券、車検証をご準備いただき、お申し込みフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。
※内容のご確認のため、担当スタッフよりお電話させていただく場合があります。
※週末など休業日の関係で、ご返送にお時間を要する場合がございますので、ご了承ください。

お申込者について

お名前必須
フリガナ必須
所属生協(ひとつ選択)必須
組合員番号 ※生協組合員の方のみ
郵便番号必須
住所必須
  1. 都道府県 
  2. 市区町村 
  3. 丁目番地 
電話番号必須
※日中ご連絡がつきやすいものをご記入ください。
メールアドレス必須
確認のためもう一度必須

お見積もり内容 ※現在のご契約内容のわかるものや車検証をお手元にご用意ください。

■お申し込み区分


■お車を購入予定の方はお答えください。

同居の親族で他にお車があり、その自動車保険の等級が11等級以上である

■すでに他の自動車保険にご加入の方はお答えください

現在のご契約内容についてご記入ください。

保険会社名
等級
事故有係数適用期間
保険期間
  • 日 〜 
上記、保険期間中に自動車保険を使った事故の有無

※「あり」の場合はお電話でお見積りをご依頼ください


■お車を主に運転する方についてご記入ください

生年月日
性別
免許証の色

■補償の対象となる運転者を限定しますか?


そのお車を運転される同居のご親族で、最も若い方の年齢

■保険の対象のお車についてご記入ください

車名
型式 ※車検証をご確認下さい。 例:LA600S、M900A、JF1等
初度登録年月(初度検査年月) ※車検証をご確認下さい。
車台番号 ※車検証をご確認下さい。
お車の使用目的

■ご希望の補償内容をご記入ください

※自動車保険証券や次回更新案内を参考にご記入ください。 
※対人・対物補償は無制限でお見積もりいたします

人身傷害
搭乗者傷害
車両保険
車両保険金額についてご記入ください。
  • 万円
弁護士特約

■ご希望の保険会社、保険料の支払い方法をお選びください

※ご希望の保険会社が特にない方はチェック不要です

ご希望の保険会社
保険料支払い方法

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